作者：陳世璽
有天半夜，小兒子哭著說，他的耳朵很痛，最近感冒的他，鼻水比較濃稠，心想大概是中耳炎了，趕緊起身讓他先喝下止痛藥水。隔天早上，帶他到診所檢查，果然雙側耳膜都紅腫起來，是急性中耳炎沒錯。
治療之後他說耳朵不痛了，療程完成後，我就沒有再使用藥物，但是耳鏡下卻看到兩邊中耳腔開始積水…
之後每天我都會忍不住一直問他：「弟弟，你的耳朵還會悶悶的，像洗澡有水跑進去那樣嗎？」
這樣的日子過了20天，終於我再幫他檢查，中耳腔沒有看到積水了，治療完成！
不得不說，當沒有持續用藥，但是中耳積水還在，心裡真的會有點壓力。
急性中耳炎是小朋友常見的疾病
嬰幼兒與兒童，因為耳咽管比較水平、短寬、呼吸道纖毛的排除與免疫功能也尚未成熟，所以容易在上呼吸道感染、鼻竇炎、過敏性鼻炎發作時，鼻涕倒流經由耳咽管逆流到中耳腔，造成感染。
一般是6個月到2歲的孩子發生率最高。
1歲以前的嬰幼兒，約有60%以上感染過中耳炎；3歲以前則高達80%以上的兒童會有中耳炎病史；6歲以前，則幾乎所有的兒童都至少感染過一次中耳炎。
急性中耳炎診斷的挑戰
耳朵疼痛與發燒是中耳炎常見的症狀，但是年紀過小的小朋友，有時候表達不清楚，會用哭鬧、拍打頭部或耳朵以及不明原因發燒來表現。
較嚴重時，可能會出現耳朵流膿或是聽力下降，這些都需要照顧者仔細觀察才會察覺。
檢查上，很仰賴耳鏡的觀察與判斷，但是小朋友常常還沒開始看就開始爆哭、耳道狹小、耳道充滿耳垢，這些因素都造成觀察上的困難。
在判斷上，在以前我當住院醫師時，常常無法在短短的時間內，透過狹小的耳鏡視野正確判斷中耳腔內究竟有沒有化膿或是積水。
耳膜的觀察判斷，需要不少經驗的累積，時至今日，我大部分的時間可以透過狹小的視野，在艱難短暫的時間去判斷小朋友是不是有中耳炎了。
急性中耳炎的微生物學
急性中耳炎，根據數據，66%是合併病毒與細菌感染，27%是單純細菌感染，僅4%是單純病毒感染。
最常見造成急性中耳炎的前三名的細菌是肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)，流行性嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)和莫拉克桿菌(Moraxella catarrhalis)。
在推行肺炎鏈球菌疫苗施打之後，中耳炎的發生率下降，卻使得細菌對抗生素的抗藥性上升。因此，在選用抗生素時，要特別注意。
急性中耳炎的藥物治療
急性中耳炎的藥物治療有兩個最大的重點
第一是止痛
第二個則是要不要使用抗生素？
止痛藥的選擇上，小朋友常用的安佳熱（acetaminophen 乙醯胺酚）或是依普芬（Ibuprofen 布洛芬）都是適合的選擇。
抗生素則是無論用或不用都會造成家長們的焦慮，簡單的原則是
- 當孩子小於兩歲又很明確有中耳炎。
- 大於兩歲有中耳炎合併耳漏。
這兩個情形是很明確使用抗生素有好處的時機。
其他不符合的狀況，比如小於兩歲輕微耳朵痛，無發燒，到底要不要使用抗生素，就仰賴醫師的臨床判斷與跟家長的溝通了。
抗生素治療急性中耳炎的注意事項
由於疫苗施打過後，急性中耳炎的致病菌抗藥性提升，第一線建議高劑量 Amoxicillin (80-90 mg/kg/day)。
若有 H. influenzae 風險較高情況，如近期已用過抗生素、結膜炎、耳膜自發破裂，可考慮第二線使用 Amoxicillin-clavulanate (90 mg/kg/day of Amoxicillin with 6.4 mg/kg/day of clavulanate)，Amoxicillin：Clavulanate比例大約是14:1。
一般我們市售的Augmentin 1000mg，含Amoxicillin 875mg，clavulanate 125mg，Amoxicillin：Clavulanate比例僅是7:1，也就是說，當我們使用第二線藥物治療時，要再額外多開立單獨的Amoxicillin，併用Augmentin加上Amoxicillin。
這樣看起來好像使用了兩種類似的抗生素，這時候其他人可能就會跑出疑問：「醫師，你是不是開錯藥了？」
一般有效果的抗生素，在使用藥物的48~72小時內症狀會明顯改善；抗生素的療程落在約10天左右，視藥物的反應而定。
預防急性中耳炎的方法
- 常規施打肺炎鏈球菌疫苗，目前台灣將13價肺炎鏈球菌疫苗常規施打，分別在出生滿2個月、4個月以及12~15個月時，共三劑施打。
- 每年施打流感疫苗。
- 鼓勵大家哺育母乳至少6個月。
- 避免小朋友接觸到二手菸、三手菸。
以上都可以降低小兒急性中耳炎的發生率喔~
中耳積水不等於急性中耳炎
在急性中耳炎過後，在2週後約有50-60%的孩童會發現中耳積液，1個月後減少到30~40%，3個月後剩10~15%。
中耳積水又稱為漿液性中耳炎，由於命名都有中耳炎，會讓人誤以為是不是要比照中耳炎治療。此時中耳腔的積水並不是膿液，不建議繼續使用抗生素或其他藥物長時間治療。
在一般無高風險的孩子身上，我們做的就是觀察與等待(watchful waiting)，因為統計數據告訴我們3個月內，大部分的孩子積水都會自行消退，但是這個過程會給醫師與家長們很大的壓力。
當追蹤滿3個月，中耳積水還是沒有消退時，要考慮執行中耳通氣管置入手術。
中耳積水除了等，還能做什麼？
中耳積水的消退，除了跟中耳腔本身的發炎有關，還跟耳咽管的功能是否恢復息息相關，包含持續的鼻竇炎、過敏性鼻炎、腺樣體肥大等有關。
因此，做好呼吸道衛生，避免反覆感冒；鼻竇炎若還沒完全治療好，繼續藥物治療；過敏性鼻炎的環境控制與藥物治療，都是我們可以持續做的。
另一件重要的事就是，注意小朋友的聽力狀況，因為中耳積水會造成一定程度的聽損。
哪些情況中耳積水不能等？
- 聽力嚴重下降
- 合併有先天性聽損
- 語言、構音發育遲緩
- 失明或視力嚴重不良
- 唐氏症、唇顎裂、顱顏發育異常
- 自閉症
由於上述的狀況，中耳積水會嚴重影響孩子的發展，建議可以及早處理。
除了放中耳通氣管之外，腺樣體切除術也要考慮
中耳積水跟耳咽管功能不好有關，當肥大的腺樣體阻塞耳咽管的開口，就容易發生中耳炎與中耳積水。
- 小於兩歲，反覆發生急性中耳炎
- 大於四歲，持續性的中耳積水
以上兩種情況，在幫小朋友裝中耳通氣管時，可以同步執行腺樣體切除術。
小兒急性中耳炎與中耳積水是小朋友常見的問題，除了短期的疼痛發燒之外，後續的聽力問題會影響到孩子們的學習與發展，需要爸爸媽媽與醫師一同追蹤後續的病程變化，適時的做出適當的處置，才能讓孩子們可以順利的學習成長。
