作者：陳世璽
醫師
62歲廖先生，因心肌梗塞心臟放過支架，近年來因為睡覺打呼被診斷為重度的阻塞型睡眠呼吸中止症，醫師建議他要在睡眠時佩戴陽壓呼吸器，來避免因為睡覺時缺氧造成心血管疾病的惡化。
但是因為嚴重的鼻塞，導致廖先生在配戴呼吸器時，呼吸器氣壓很大，戴了很不舒服，半夜都會不自覺的把鼻罩拉掉。
經過檢查，發現他鼻塞的原因是因為下鼻甲肥大造成的。吃藥噴藥效果不佳，他希望靠手術來解決鼻塞問題，但是因為傳統的下鼻甲手術要全身麻醉加上有吃抗凝血劑的關係，擔心全身麻醉風險跟術後出血問題，他的心臟科醫師一直要他再等等。
廖先生在我的門診評估討論過後，決定接受局部麻醉的內視鏡微創螺旋刀下鼻甲手術，不須承擔全身麻醉的風險，因為傷口很小，術中術後出血不多，隔天鼻填塞敷料拿掉鼻子就暢通了，後續也順利地戴上了陽壓呼吸器，終於順利的一覺到天亮。
鼻塞常見的成因：下鼻甲肥大
鼻腔內有上、中、下，三對鼻甲，有導引氣流、加濕、過濾空氣的重要生理功能，其中最下方的下鼻甲是體積最大的一對，當它的體積過大就會阻塞我們鼻腔的通道，造成鼻塞。
透過內視鏡的比較圖可以看到，下鼻甲肥大的患者，虛線框起來鼻道只有一個小縫隙，氣流無法順利通過，因此患者會常常感到鼻塞。
下鼻甲肥大是臨床上鼻塞相當常見的原因，因此下鼻甲體積縮減手術是最常見的鼻塞手術。
過去的鼻塞手術是直接使用剪刀將下鼻甲做部分的切除，傷口較大、出血多、恢復期長，常常需要全身麻醉住院處理。
隨著醫學的進步，各式各樣新式的診斷或是治療工具不斷的更新，精準客製化的醫療成為現代醫學努力的方向。現在我們要讓下鼻甲的體積縮減，有更好的選擇
─ 內視鏡微創螺旋刀下鼻甲手術。
螺旋刀是什麼？
螺旋刀目前廣泛應用在鼻子的內視鏡手術中，分成兩種，一種是處理下鼻甲的螺旋刀，另外一種則是用來進行功能性鼻竇內視鏡手術的螺旋刀。
原理都是利用刀頭前方的切割刀快速旋轉來絞碎我們要移除的組織，手術時因為裡面的切割刀會不斷的旋轉，因此命名為螺旋刀。
下鼻甲所使用的微創螺旋刀，它的直徑只有2 mm的大小，粗細大概跟原子筆筆芯差不多。
尖端有一個湯匙狀的刮杓，可以用來精準的進到下鼻甲黏膜下肥大組織的區塊；裡面內管的部分是一個會高速旋轉的微型刀片，手術過程會不斷高速旋轉來絞碎要移除的組織；後方則是會接上抽吸器，將已經被絞碎的組織抽走。
搭配內視鏡精準處理，傷口最小化
對比傳統手術未使用內視鏡的直接切除，微創螺旋刀下鼻甲手術使用內視鏡輔助，僅在下鼻甲最前端製造一個約3~5mm的小切口，所有的手術步驟都利用這個小切口來進行操作。
在螺旋刀進到要移除的黏膜下層時，高速旋轉的刀頭會逐步將要移除的黏膜下肥大組織絞碎抽出，因為表面的黏膜都沒有受到傷害，鼻甲的生理功能可以得到最大的保存，術後恢復也相當迅速。
移除部分鼻甲骨，效果更好、不易復發
在螺旋刀剛推出時，手術醫師僅執行上述的步驟，移除了下鼻甲黏膜下肥大的腺體與靜脈叢，但是有的患者除了黏膜下組織肥大之外，鼻甲骨也相當粗大，因此手術效果相較鼻甲直接部分切除效果較差。
比較新式的做法，我們會透過前方開窗的小洞，來同時移除一部分的下鼻甲骨，來達到更好的效果。
整個手術的過程，簡化來說，就是在下鼻甲的最前端開了一個小洞，透過這個小洞
1.使用微創螺旋刀把黏膜下肥大的腺體與靜脈叢移除
2.把較為粗大的鼻甲骨移除一部分
反覆由前到後執行這兩步驟，來達到縮小下鼻甲體積的效果。可以看到經過移除部分鼻甲骨的鼻道，又更加的寬廣通暢了。
微創下鼻甲手術的困難點
過去在醫學中心工作時，下鼻甲手術跟耳鼻喉科其他的癌症手術相比，被歸類為小手術，沒有辦法占用手術室太多時間去精雕細琢這樣的手術，大概20分鐘左右就必須要完成鼻中膈加上雙側下鼻甲的手術，更不會有內視鏡來操作這樣的手術。
時間的壓力再加上沒有內視鏡輔助變成鼻甲手術的最大難處，而健保並沒有給付微創螺旋刀的費用，因此使用微創螺旋刀搭配內視鏡需要自費一筆額外的費用。
排除了以上困難點，接下來就是考驗醫師的經驗與技術了。
為了改善出血問題，鼻甲的傷口只能在前方的一個小洞，其他部分的黏膜表面要維持完整。鼻甲的內部會有動脈從鼻甲後方往前走在其中，手術時要盡量避免血管損傷。摘除鼻甲骨時，只有前方小洞，視野相當狹小，因此需要相當的經驗與耐心。
手術實際影片
讓大家可以更清楚知道手術如何進行 (有少量血水，請斟酌觀看)
傷口小、恢復快、可局麻完成
傳統手術因為傷口又大又長，大部分患者需要全身麻醉來進行手術。術後必須要放置鼻填塞敷料至少三天的時間，整整三天只能完全經口呼吸，有些患者連入眠都相當困難；術後也有較高的出血機率；大傷口後續可能會形成許多結痂，因此需要較多次回診進行鼻部傷口清創。
內視鏡微創螺旋刀手術傷口只在前方一個小開口，術後復原相當快速，隔天即可移除鼻內的填塞敷料暢通呼吸，形成結痂的量跟時間也大幅減少，若是病人可以配合，原則上局部麻醉下即可完成手術。
若有鼻甲肥大造成的鼻塞問題，又擔心傳統手術很辛苦、復原期很長，歡迎來找陳醫師諮詢內視鏡微創螺旋刀手術囉~
